富倉地区古民家使用申請フォーム

下記項目を専用フォームの必要事項記入欄に、または所定の用紙に記入し申請ください。

（使用予定日の２週間前迄に申請をしてください。申請後利用可否の連絡を差し上げます。受付は、先着順とさせていただきます。ご了承下さい）

 

　１．使用する代表者の氏名

 

　２．使用する代表者の住所

​　　　〒　　　　　　　

　　　　　　県

 

　３．使用代表者の連絡先　

　　　電話

　　　携帯電話

　　　e-mail

 

　４．使用日時

　　　平成　　年　　月　　日（　　）　　時　　　分　　から

　　　平成　　年　　月　　日（　　）　　時　　　分　　まで

 

　５．使用人数（男女別）　男性（　　　）名

　　　　　　　　　　　　　女性（　　　）名、計（　　　）名

 

　６．使用目的

 

 

　７．使用施設（台所、お風呂、他主に使用を希望する場所）

　　　a　台所　　　　　　ｂ　お風呂　　　　　ｃ　その他

　

　８．使用器具、備品（冷蔵庫、ガスレンジ、ポットなど）

 

　９．ペットの　有・無

 

　10．質問事項、要望事項（自由にお書きください）